НЕКРОЗ ЧЕЛЮСТИ

Лечение метастазов в кости и некроз челюсти

Лариса Биргер

стоматолог-хирург, онкостоматолог, старший консультант клиники Орофациальной медицины института Истмана, Стокгольм

Костная ткань является объектом метастазирования, как и все другие ткани. Наиболее часто в кости метастазирует рак:

● молочной железы (45−85%);
● предстательной железы (54−85%);
● легкого (32−64%);
● щитовидной железы (28−60%);
● почки (33−60%);
● шейки матки (50%).

При метастазировании в скелет пациенты проходят антирезорбтивную терапию, принимая бисфосфонаты — препараты, которые способствуют сохранению костной ткани и препятствуют ее разрушению. Однако бисфосфонаты имеют ряд побочных эффектов. Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть у пациентов на фоне приема бисфосфонатов, является некроз челюсти.

Как бисфосфонаты влияют на костную ткань?

В кости постоянно происходит процесс ремоделирования — старая костная ткань постоянно обновляется. В этот процесс включены два типа клеток: остеобласты — «строители» и остеокласты — «разрушители». Если в кости происходит рост метастазов (идет активное разрушение костной ткани раковыми клетками) или кость становится пористой (сильна активность «разрушителей», а «строители» за ними не поспевают), цель лечения — остановить этот процесс. Бисфосфонаты инактивируют остеокласты и таким образом разрушение кости либо

здорово замедляется, или останавливается совсем. Активность же остеобластов остаётся неизменной, поэтому костная ткань очень медленно продолжает нарастать.
Важно знать, что бисфосфонаты «аккумулируются» в костной ткани. То есть, чем больше инъекций/инфузий пациент получил, тем сильнее их эффект в организме. Бисфосфонаты обнаруживаются в кости и через 15 лет после последнего введения, все это время накопленный организмом препарат активно защищает от метастазов и остеопороза.

Как возникает некроз челюсти?

Прием бисфосфонатов останавливает метаболизм костной ткани. Если речь идет о метастазах — они либо уменьшатся или совсем пропадут, либо просто перестанут расти. Но в случае травмы костной ткани это оборачивается осложнениями. Кроме того, бисфосфонаты также замедляют прирост новых капилляров и ухудшают кровоток уже в имеющихся, создавая локальную ишемию.

Удаление зуба — травма костной ткани, о которой мало кто задумывается. Зуб сидит в костной лунке, и после его удаления она должна зажить. В норме лунка после удаления заполняется кровяным сгустком, из которого впоследствии образуется новая костная ткань. Процесс первичного затягивания лунки занимает примерно 6 — 8 дней, полностью кость восстановится примерно через 3 — 4 месяца.

У пациентов, принимавших бисфосфонаты этого процесса не произойдет. В результате удаления образуется оголенная лунка, с которой будет медленно, но верно сползать десна, оголяя ее еще больше, и костная ткань довольно быстро инфицируется, во рту живет много бактерий.

Так появляется осложнение — некроз кости на фоне приема бисфосфонатов.

Такое состояние практически не лечится, в большинстве случаев, там где некроз уже образовался, нужна обширная челюстная хирургия и дать гарантию того, что все красиво заживет после этой операции, никто не может. Поэтому самое верное — постараться этого избежать.

Прием каких препаратов ведет к риску некроза челюсти при хирургических манипуляциях?

● Бисфосфонаты:
— Золедроновая кислота
— Памидроновая кислота
— Алендроновая кислота
— Клодроновая кислота

— Ризедроновая кислота
— Ибандроновая кислота
● Моноклональные антитела: Деносумаб
● Прием Бевацизумаб, Сунитиниб параллельно с другими иммуносупрессивными препаратами или на фоне химиотерапии

Что влияет на риск возникновения некроза челюсти?

Степень риска зависит от:
● анатомии
На верхней челюсти кость более пористая, особенно в районе дальних коренных зубов, мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами. И это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.

● количества введенного препарата
Чем выше доза введенного препарата, тем выше риск некроза. Считается, что если пациенту пришлось принять лишь одну инфузию/инъекцию, то риск невелик и удаление можно делать обычным способом. Практика показывает, что заживление происходит не у всех пациентов. Если удаление проведено на фоне введения препарата раз в месяц, то некроз будет гарантировано, независимо от локализации.

Какова профилактика некроза челюсти?

До начала антирезорбтивной терапии необходимо:

1

Сделать полное обследование полости рта

● Осмотр должен включать полное рентгеновское обследование: сделать панорамный снимок и 18 апикальных, чтобы видеть абсолютно все зубы, челюсти и все, что вместе с ними.
● На каждом снимке должны быть видны корни зубов с верхушками.
● Выполняются снимки зубов мудрости.
● Оценивается состояние коронковой части зубов, корней и апикальный статус (нет ли хронического воспаления под верхушкой корня).

2

Полностью санировать полость рта

3

Выполнить все необходимые удаления зубов

● Удаляются все зубы, не подлежащие лечению, а также зубы с сомнительным долгосрочным прогнозом. Лечить каналы, ставить пломбы, коронки и т. д. можно уже и после того, как пациенту сделали первую инфузию.

● Необходимо дождаться хорошего залечивания лунки после удаления, прежде чем начнется прием бисфосфонатов — иначе заживление в момент остановится и будет некроз. Обычно требуется 2 недели, если есть возможность — 3−4 недели, особенно если удален моляр. Вопрос о начале такой терапии в случае удаления решается совместно стоматологом и онкологом.

Важно! Если у пациента есть или только что сделаны съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Нельзя, чтобы протезы где-то давили на десну или натирали — слизистая очень тонкая, кость лежит прямо под ней, если протез не подкорректировать — возникнет рана, которая тоже может превратиться в оголенную кость. Вернуть слизистую назад «на место» будет практически невозможно.

4

Внимательно следить за состоянием зубов уже после начала антирезорбтивной терапии

При необходимости ставить пломбы, при возникновении боли сразу обращаться за лечением. Все, что «на уровне зубов», при приеме бисфосфонатов лечиться может и должно, в том числе лечение корней зубов. Все, где задействована кость — удаления, установка имплантов, глубокая чистка десневых карманов, где можно случайно задеть кость — этого делать нельзя, если врач не имеет опыта работы с такими пациентами.

Что делать, если удаление необходимо?

Если зуб с активным воспалением, лечение каналов не дает хорошего прогноза, если он раскололся надвое — во  всех случаях, когда спасти зуб невозможно, его нужно удалять.

Удаление должен выполнять оральный/челюстной хирург

Удаление зуба делается в форме лоскутной операции с мобилизацией лоскута и последующим плотным его ушиванием («заплатка» на лунку от зуба)

Постоперативно курс антибиотиков для предотвращения инфекционного воспаления

После операции в течение 5-7 дней нормально

— сильная припухлость в районе удаления
— боль
— сложность открыть рот
— гематома (синяк на щеке)

Швы снимаются не ранее чем через 14 дней, иногда и  17 — 20, и только при условии, что  констатирована полная эпителизация лунки (лунка полностью покрыта слизистой)

Если у пациента возникли проблемы с зубами в период прохождения антирезорбтивной терапии, то ее прекращение не рекомендуется, поскольку это может нежелательным образом повлиять на общий прогноз лечения. Вместе с тем исследования показали, что прекращение антирезорбтивной терапии никак не улучшает прогноз при лечении зубов/хирургических манипуляциях во рту, нужно лишь, чтобы они проводились с соблюдением определенных правил.

Что делать, если некроз челюсти все-таки произошел?

На фоне приема бисфосфонатов ранее и последующего перехода на Деносумаб наблюдаются самые сложно поддающиеся лечению некрозы — не всегда даже верно проведенная операция заканчивается полным заживлением и эпителизацией раны. Такой комбинированный эффект и бисфосфонатов, и Деносумаба.

Однако даже если зарастания участков оголенной кости эпителием уже скорее всего не произойдет, наличие оголенной челюстной кости совсем не обязательно означает активный процесс некротизации с сопутствующим инфекциозным воспалением. Задача — постараться избежать локального воспаления.

Для избежания обострений важно:

Пациент должен наблюдаться у специалиста каждые 6 — 9 недель для контроля статуса.

Провести профилактические меры:
● снятие зубных отложений и полировка зубов;
● при наличии десневых карманов глубже 5 — 6 мм рекомендована одноразовая доза антибиотиков.

Крайне осторожно, ежедневно очищать участок оголенной кости мягкой зубной щеткой от мягкого налета и очень желательно смазывать его после чистки зубов гелем, содержащим хлоргексидин 1%.
Все препараты с хлоргексидином оставляют со временем темный налет, что совершенно не опасно, легко снимается профессиональной полировкой у гигиениста/стоматолога. Применение пескоструек не рекомендовано из-за повышенного риска травматизации прилегающей десны спреем, подающимся под давлением, по причине хрупкости слизистых.

Исключить присутствие очагов инфекции у соседних зубов.

Применять хлоргексидин ежедневно: либо зубную пасту с его содержанием 0.06% — 0.12%, либо полоскание для рта после каждой чистки (2мг/мл).

На случай внезапного обострения пациент должен иметь рецепт на антибиотики, которые сможет начать принимать после звонка в клинику или лечащему врачу. В таких случаях с такими пациентами намного лучше вовремя начать курс антибиотиков, чем дожидаться разрастания процесса.

Важно! Пациенты, принимающие препараты Варфарина, должны иметь возможность контролировать INR и при необходимости корректировать его дозу под контролем врача, т.к. подавляющее большинство антибиотиков интерагируют с Варфарином и повышают INR, таким образом создавая риск внутренних кровотечений.