ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: шанс на качественную жизнь
Паллиативная помощь — это комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей путем облегчения физических и духовных страданий.
Для получения паллиативной помощи в рамках программы ОМС у пациента должен быть установлен паллиативный статус, то есть должен быть закончен этап активного лечения. После того, как такой статус получен — его указывают, как правило, в выписке, — пациент должен встать на учет для получения паллиативной помощи — обезболивания, снятия тяжелых симптомов прогрессирования заболевания.
Не везде, не во всех регионах доступна качественная паллиативная помощь. В рамках проекта «1000 и 1 вопрос про онкологию» мы получаем большое количество запросов людей, родственников пациентов, которые ищут помощь и ответы. Мы считаем, что помощь должна быть оказана, даже если человека нельзя вылечить.
Также в современном мире с появлением иммунотерапии, таргетной терапии алгоритмы лечения от онкологических заболеваний изменились. И пациентам с распространенными формами рака и сложной симптоматикой стало доступно менее токсичное лечение, которое часто дает свои результаты и в ряде случаев позволяет даже выйти в ремиссию.
Но перед тем как подействует эта терапия, пациенты часто нуждаются в купировании приступов боли, снятии других тяжелых проявлений болезни. Сегодня в медицине есть возможности помощи и в этих ситуациях.
Где можно получить информацию о паллиативном лечении по ОМС?
Портал Про паллиатив
Это ресурс благотворительного фонда «Вера», который занимается развитием паллиативной помощи в нашей стране.
На портале есть полезные материалы по уходу за паллиативными пациентами дома, про общение с врачами в разных форматах — в виде текстов, видео и др.
Также на портале есть карта с паллиативными службами по всей России, контактами и описанием алгоритмов обращения.
Паллиативное отделение ЦКБ св. Алексия
В этом лечебном учреждении есть разные варианты получения паллиативной помощи: в рамках стационара, в рамках выездной службы на дому и даже дистанционно для регионов.
Помощь оказывается бесплатно
Паллиативная помощь в коммерческих клиниках: как она оказывается
врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации клиники «Евроонко»
Что такое паллиативная служба?
Это всегда либо конкретное направление в терапии, метод, либо это комплекс мероприятий, но они, прежде всего, направлены на улучшение качества жизни пациента. Паллиативная помощь может оказываться даже на самых ранних этапах, в процессе выявления онкозаболевания.
Паллиативная помощь — это всегда шанс на качественную жизнь, не всегда шанс на продолжительную жизнь, с паллиативной помощью можно всегда выиграть время, в том числе и на последних стадиях рака.
Это возможность дать пациенту шанс на получение специализированной помощи. Зачастую пациент поступает к нам с различными осложнениями, в том числе жизнеугрожающими осложнениями, и формат именно интенсивной паллиативной помощи даже в условиях реанимации позволяет купировать эти осложнения, создать условия для проведения химиотерапии, создать условия для проведения лучевой терапии. У пациента появляется шанс, чтобы продолжить борьбу с раком и при этом вести качественный образ жизни.
Какие виды паллиативной помощи бывают?
Стоит выделить наиболее распространённые или наиболее доступные и эффективные, самые важные виды паллиативной помощи.
Основное — это лечение боли. Лечение боли — это именно терапия, которая должна быть в руках только профессионалов, квалифицированных специалистов, как правило, это либо анестезиологи-реаниматологи, либо неврологи. В лечение боли входят мероприятия и хирургического плана, и радиотерапевтического плана, и химиотерапевтического плана.
Учитывается и продолжительность боли, и её интенсивность, врач всегда проводит индивидуальную оценку, соответственно, подбирает индивидуальную схему по обезболиванию. Как правило, она многокомпонентная и состоит из нескольких этапов или же разных по действию как препаратов, так и методов, то есть это совокупность мероприятий.
Отдельным направлением, наиболее важным, которое затрагивает не только пациента, но и его родственников, является психологическая поддержка, психологическая помощь. В нашей клинике этим занимается отдельно онкопсихолог. Я считаю, что это отдельная специализация. Должна быть именно поддержка людей, которые столкнулись с такой трагической, страшной вестью, особенно на последних стадиях, последних этапах онкозаболевания.
И поддержать нужно не только самого пациента, но и его родственников, чтобы была возможность принять это заболевание, то есть была возможность не приближать, не стремиться приблизить последний исход или, наоборот, не воспринимать его, стараться избежать этой реальности.
В чём разница между паллиативной и хосписной службой?
Стоит также отметить и разделить, прежде всего, паллиативную помощь от хосписной службы, от хосписной помощи, так как хоспис — это всегда, наверное, не только про последние стадии рака. Хоспис — это всегда уже про финальные отрезки жизни пациентов.
В нашей клинике, «Европейской клинике», именно формат такой паллиативной службы, активной паллиативной помощи. Такой вид активной паллиативной помощи очень развит, и мы имеем колоссальный опыт работы с такими пациентами от момента именно выявления заболевания до, по сути, уже последних дней.
Какие врачи участвуют в паллиативной помощи?
Помимо персонифицированного подхода, должен быть ещё мультидисциплинарный подход, когда решения тех или иных этапов, мероприятий, терапии принимаются не только лишь врачом одного профиля, онкологом, к примеру, но и врачами разных специализаций, в том числе участвующих в лечении данного пациента.
Это могут быть врачи кардиологи, эндокринологи, неврологи, анестезиологи-реаниматологи, которые сопровождают большинство пациентов оперативного плана на всём этапе терапии.
Как выстраивается работа с пациентом и его родственниками?
Самое важное в направлении работы как с самими пациентом, так и с родственниками — это откровенность или открытость.
Мы всегда должны четко проговаривать те наши возможности, которые можно реализовать в данном случае, не приукрашивая или, наоборот, не очерняя картину. В этом плане должен выстроиться максимально доверительный формат работы с пациентом.
Можно ли получить паллиативную помощь дома?
Поступая в «Евроонко», пациент имеет возможность получения качественной терапии не только на протяжении всей госпитализации, но и динамическое наблюдение уже на дому.
То есть в любом случае мы стараемся подобрать ту терапию, которую пациент может в поддерживающем плане получать самостоятельно дома, в том числе используя амбулаторную помощь, и быть всегда на связи со своим лечащим врачом.
Самое главное — это позволяет вовремя среагировать на ряд осложнений и согласовать госпитализацию к нам, получить рекомендацию хоть и по телефону, дистанционную, но которая зачастую выигрывает время, что очень важно для такого рода пациентов.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: САМОЕ ВАЖНОЕ
комплекс мероприятий для
- купирования жизнеугрожающих осложнений
- создания условий для продолжения лечения (возможности провести химиотерапию, лучевую терапию)
- улучшения качества жизни
основные принципы
- персонализированный подход
- мультидисциплинарность
- открытость и доверие между врачом и пациентом
ВИДЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
ПО МЕСТУ ПОЛУЧЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ:
проблемы и современные подходы
врач-анестезиолог-реаниматолог клиники «Евроонко»
Какие современные подходы есть в обезболивании?
Боль — это самая частая жалоба, которая встречается у пациентов. Именно с этой жалобой в основном пациенты приходят к врачу. Соответственно, сразу возникает вопрос, что делать с этой болью? Зачастую пациенту объясняют, что боль связана с его основной болезнью, которую выявляют при первом приёме или последующих, или в ходе различных диагностических исследований.
Пациенты сталкиваются с болью на всех этапах своего лечения. Боль проходит такой путь: либо при хороших результатах боль утихает и перестаёт беспокоить пациента в процессе лечения, либо, если идёт какой-то негативный момент — это особенно часто бывает у онкологических пациентов, — эта боль нарастает и, соответственно, становится основной проблемой лечения этого пациента и течения его заболевания.
Соответственно, уже давно начали разрабатывать подходы к этой проблеме.
Многие эксперты ВОЗ считают, что боль — это самая недооценённая проблема в современном здравоохранении, потому что боль есть у пациентов любого профиля: и онкологических, если мы говорим про онкологию, и кардиологических, и терапевтических, и пульмонологических, и хирургических — любых пациентов.
Соответственно, эту боль начинает лечить специалист, к которому сначала пришёл пациент. Однако эта боль, которая есть у пациента, не всегда связана с его основным заболеванием, и отсюда начинаются первые проблемы. Если мы попали в точку, это наиболее часто бывает, то боль эта уходит.
Но бывает и так — и это особенно актуально для онкологических пациентов, — что боль у них бывает не связана с основным заболеванием.
Это нужно быстро выявить и быстро начинать реагировать на это. Возможно, идёт хороший, положительный эффект от терапии, и онкологическая болезнь уходит, а у пациента сохраняется боль, и она может быть не связана непосредственно с онкологическим заболеванием. Это нужно сразу же выявить. Лучше это выявить раньше потому, что пациенты в основном проходят достаточно длинный путь до выздоровления.
Поэтому сформировались многие принципы. Всемирная организация здравоохранения ещё в 1996 году создала схематично лестницу обезболивания, которая провозгласила основные принципы. Состоит она из трёх ступеней. В 2010 году она была модернизирована. Туда привнесены новые ступени, рассматриваются они и по сей день.
Мы живём в современном 21 веке, и существует множество технологий борьбы с болью. Но возвращаясь к той лестнице, которая была предложена ещё в 1996 году, всё равно она заложила основные принципы.
ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1
Начинать с более слабого препарата
Основной первый принцип — это начало от меньшего препарата по силе и по мере того, если какая-то ступень уже начинает не помогать, своевременный переход на следующую ступень и применение более сильных препаратов.
Если посмотреть на эту лестницу со стороны, то мы увидим, что там в основном используются две группы препаратов. Это нестероидные противовоспалительные средства, такие как «Кеторол», «Кетопрофен», «Найз». На второй ступени это слабые опиоиды. Это «Трамадол». На третьей ступени уже сильные наркотики, наиболее частым представителем которых является морфин.
2
Уменьшить побочные эффекты
Следующий принцип состоит из того, чтобы сгладить побочные эффекты каждой группы из этой группы препаратов. Есть препараты, которые называются «адъювантами», вспомогательными препаратами. Назначая их, мы нивелируем побочные эффекты первых.
Таким образом, к этому нужен очень тщательный подход. Необходимо взвешивание препарата, который будет действовать как обезболивающий, и препарата, который вспомогательный.
3
Не дожидаться прорыва боли
Нужно врачу и пациенту совместно разработать тот подход, который будет удобен непосредственно пациенту. Разрабатывается такая схема, называется «по часам». Выбирается какой-то чёткий режим приёма препаратов, и необходимо следовать этому принципу.
Лучше всего, если пациент научится самостоятельно вести дневник, который он при последующем визите к врачу сможет показать, и они могут выявить какие-то моменты, которые надо обсудить, избежать или, наоборот, дополнить.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ
Помнить, что лечение боли индивидуально и не мерить на себя чужие способы
Понимать, что лечение боли комплексное и это не одна консультация со всеми ответами сразу
Вести дневник, фиксировать динамику, чтобы обсудить с врачом
Знать, что есть другие формы препаратов, кроме таблеток — мази, спреи, пластыри
Информировать врача обо всех изменениях в самочувствии
Знать, что препараты могут вызывать или не вызывать наркотическую зависимость, спросить об этом своего врача
Озвучивать побочные эффекты от лекарств, если они мешают вам безопасно заниматься каждодневными делами
Продолжать лечение амбулаторно по назначенной схеме
Научиться помогать себе, когда вы дома
Что делать, если классические подходы лечения боли не помогают?
Обо всех изменениях необходимо говорить специалисту, с которым работает пациент.
Вести непосредственно индивидуальную беседу, и только при этом сложится наиболее хороший результат.
Следующими моментами, как я уже сказал, отходя от классической лестницы ВОЗ, появляются и четвёртые ступени, потому что, особенно у онкологического больного, боли бывают смешанного характера. Проходит достаточно долгая «детективная» история расследования этой боли, прежде чем находится какой-то выход, и выход этот зачастую — выход подбора. Когда они приходят, приходится идти по долгому пути расследования всех обстоятельств и подбора терапии.
Но, тем не менее, эта четвёртая ступенька сформирована.
Она сформирована для тех случаев, когда какие-то сильные лекарства не помогают либо формируются какие-то побочные эффекты, которые уже не устраивают пациента. Например, он хочет вести активный образ жизни, а ему назначены те же наркотические анальгетики. В любой инструкции к этому анальгетику будет написано: «с осторожностью», «избегать вождения за рулём», «избегать каких-то таких манипуляций или работы, которая связана с напряжением или требует особого внимания», но многие люди работают именно на такой работе. Им необходимо в современном мире водить автомобиль, соответственно, они хотят уйти от этих препаратов. Тут подходит четвёртая ступень.
Это различные регионарные блокады. В настоящее время также развивается такой метод, как нейромодуляция, абляция нервных стволов, сплетений, когда можно точечно подойти к проблеме боли непосредственно индивидуально у каждого пациента.
Следующим моментом, который следует отметить: сейчас очень большое внимание этому уделяется и в нашей стране. Может быть, не до конца решены многие проблемы, но, тем не менее, подвижки в этом есть.
У нас зарегистрировано очень много различных форм препаратов — не только таблетированных, не только капсул, которые принимаются внутрь, но есть препараты, которые мы можем использовать, например, на кожу. Для детей есть сиропы, сиропы подходят и для взрослых. Это различные накожные формы в виде пластыря, в виде спреев, мазей, которые тоже помогают бороться с болевыми ощущениями. Они более удобны в применении и несут очень много позитивного в лечении боли.
В этом плане идёт работа повсеместно и в государственном здравоохранении. Видимо, потому что не так быстро всё это делается в рамках огромной системы здравоохранения. Очень много появилось клиник боли, именно частных центров. Это мы видим повсеместно: где есть крупный город-миллионник, там обязательно есть клиники, конечно, в первую очередь, это неврологические клиники. Они тоже называются клиниками лечения боли. Уже есть ряд клиник, которые работают с онкологическими пациентами, и там тоже обычно в каждой клинике есть специалист по боли. В зависимости от того, на какой сегмент пациентов эта клиника работает, соответственно, строятся и ценовые категории, в каждой клинике индивидуально.
В чем заключается комплексный подход к лечению боли?
Также следует понимать, что, обращаясь к специалистам по лечению боли, нужно будет подходить к этому специалисту комплексно. Он не сможет ответить сразу за один приём на все вопросы, которые ему зададут.
Этот подход должен быть комплексным, особенно у онкологических пациентов, где боли могут быть и смешанного характера, и они могут быть и от основного заболевания. Но помимо онкологического заболевания, у людей бывают и заболевания сердца, те же неврологические болезни. Все это нужно дифференцировать и подобрать именно то, что нужно будет этому пациенту.
Если говорить о пациентах с онкологической патологией, то здесь ещё не только те методы, таблетированная форма либо инъекции, либо накожные пластыри будут входить в лечение этих пациентов. Например, если это будут боли, которые будут исходить из костей или каких-то областей, которые ограничены какой-то небольшой зоной, то здесь могут быть применены принципы лучевой терапии или иммунотерапии.
Вnbsp;современном медицинском мире разработано уже достаточно много различных методов на каждый индивидуальный случай. Нужно быть к этому готовым. Соответственно, необходимо с врачом, к которому обратится пациент с такой проблемой, это обговорить. Именно врач, специалист по боли, поможет построить путь, по какому вектору стоит в первую очередь направить свои старания и усилия. Этих методов сейчас может быть огромное количество. Всё индивидуально, и главное — нужно идти по этому пути и не бояться его пройти.
Зачастую пациенты с онкологическими заболеваниями испытывают некий страх к некоторым препаратам, в том числе и к опиоидам, например, к анальгетикам.
В этом есть некоторый момент истины, но есть и то, что нужно знать, что сейчас все эти препараты делаются таким образом, что те, кто их делает, тоже эти проблемы знают, так как есть обратная связь, и пытаются эти побочные эффекты убрать.
Например, если говорить о зависимости, то есть препараты, которые в своей формуле, в своём составе имеют как наркотический анальгетик, так и препарат, который будет способствовать неразвитию зависимости от этого вещества.
Это такой смешанный препарат, и он, в принципе, есть в доступе. Когда пациент его пьёт, он не испытывает столько много побочных эффектов, например, как если бы он принимал тот наркотический анальгетик, который был в 50-е или 60-е годы прошлого века. Будет защита от таких моментов, как зависимость, чего боятся многие пациенты.
Следующим фактором, который необходимо помнить, что, когда пациент обращается в клинику, которая серьёзно занимается данными проблемами, этого пациента научат, самое главное, как жить с этой проблемой, как её решать. Ведь пациенту на приёме ответят определённые ответы, направят вектор его следования.
Но в первую очередь его научат, как жить в той ситуации, когда он дома, когда никого рядом нет. Будет разработан план, что делать в такой ситуации или в другой ситуации.
Нужно учиться вести дневник и по нему потом отстраивать стратегию терапии. Если пациент самостоятельно не может за собой ухаживать, и с этой проблемой столкнутся родственники, то родственников научат, что делать при определённых ситуациях, куда звонить, например, или что делать. В основном негласный принцип, что не нужно терпеть боль. Надо с ней бороться или, точнее, даже не бороться, а нужно просто её контролировать. Достаточно, в принципе, просто научиться, нужно только начать и сделать первый шаг.
Можно ли получить обезболивание на дому?
Возвращаясь к основному принципу лечения боли, всё-таки хочется заострить внимание, что основной принцип — это индивидуальный подход. Он поможет как при стационарном лечении, так и при лечении в амбулаторных условиях.
В стационарных условиях зачастую есть весь набор различных препаратов, адъювантов и так далее.
Контакт со специалистами каждой конкретной клиники будет заключаться в том, что к концу стационарного этапа будет разработана именно индивидуальная схема лечения, в том числе и боли, которую можно будет продолжить и в амбулаторных условиях.
Повторюсь, что, конечно, нужно будет разработать те моменты, на которые следует обратить внимание дома, что делать в непредвиденном случае, ведь этот непредвиденный случай, как по закону Мерфи, происходит непредвиденно, но на каждый такой случай необходима схема действий: куда позвонить, что сделать.
Зачастую нужно знать, что именно сделать, ведь если будет подобран, например, способ продлённого обезболивания дома при помощи различных устройств, то основное при этом заключается в том, что нужно установить это устройство и ждать затем рекомендаций специалиста, который будет на том конце трубки.
Также в нашей стране, в Москве, во многих крупных городах эта система совершенствуется. Во многих местах уже нет такой проблемы с различными анальгетиками, в том числе и наркотическими. Любой врач-онколог, в принципе, без больших проблем может выписать рецепт на препарат.
Схема, которая будет составлена на стационарном этапе, будет включать не только наркотические анальгетики. Зачастую что мы видим в практике? Многие хотят уменьшить эти препараты. Тогда мы идём по пути блокад, нейромодуляций, абляций и любым другим методом терапии, что позволит затем на амбулаторном звене контролировать свои болевые ощущения и не использовать какие-то препараты, в отношении которых есть ограничения по выписке и так далее. Эти моменты — тоже индивидуальный подход.