РАК И КУРЕНИЕ

МУДУНОВ Али Мурадович

доктор медицинских наук, профессор РАН, хирург, онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи в клиническом госпитале «Лапино»

Курение – основная причина опухолей головы и шеи?

Курение как фактор риска развития рака гортани, и не только рака гортани, а вообще злокачественных опухолей человека. Рассмотрим этот вопрос с точки зрения науки.

На сегодняшний день накоплено огромное количество исследований, которые демонстрируют, что продукты, входящие в состав табака, табачного дыма, т.е. продукты горения табака, содержат большое количество канцерогенных веществ.

Если говорить точно, то порядка 80 канцерогенных веществ содержится в табачном дыме, и эти вещества на сегодня известны, это не голословное заявление, т.е. каждое из веществ, содержащихся в табачном дыме, было исследовано в серьезных организациях, научно-исследовательских институтах, и было доказано прямое канцерогенное воздействие каждого из этих веществ. На сегодня это не является секретом.

Продукты горения табака включены, например, FDA – американская организация, которая контролирует лекарственные препараты и занимается сертификацией различных продуктов – в ряд канцерогенных веществ официально. Т.е. на сегодня это не предмет спора.

В таких развитых странах, как США доказано и признано правительственными организациями, что табак и табачный дым являются канцерогенами. Честно говоря, для меня непонятно, почему ведутся до сих пор споры, в том числе и в нашей стране в определенных кругах, что табачный дым не может являться канцерогеном.

Но мы знаем, что в нашей стране принята программа борьбы с табакокурением. И это сделано правильно и целенаправленно. Эта программа приносит определенные плоды: количество курящих людей в нашей стране сокращается. И это важно еще потому, что, благодаря этой программе, защищаются люди, которые не курят. Сегодня курение в общественных местах запрещено, благодаря этому факту сокращается воздействие канцерогенных веществ на некурящих людей в том числе.

Если мы говорим о курящих людях, то это определенная популяция людей. Если мы помещаем этих людей в одни помещения (рестораны, кафе, аэропорты) с людьми, которые не курят, то мы подвергаем опасности не только людей, которые курят, но и тех, которые не курят. Таким образом нарушаются права на здоровье людей, которые не подвергают себя сознательно курению, воздействию табачного дыма.

Еще раз подчеркну, что в развитых странах, канцерогенное воздействие табачного дыма доказано и признано на государственном уровне, и не вызывает никаких споров ни у кого.

ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА ЯВЛЯЕТСЯ КУРЕНИЕ

имеет значение возраст начала курения, стаж курения, количество пачка/день

при выкуривании пачки сигарет в день риск развития заболевания возрастает в 2 раза

при отказе от курения на протяжении 1 года риск заболевания снижается и далее соответствует таковому, как в некурящей когорте, а пика эффект достигает через 10 лет

курение снижает эффективность проводимого лечения, повышает вероятность рецидива заболевания

А еще: правда и миф о курении

  • МИФ: Электронные сигареты безвредны. Как бы не так. К примеру, в 2018 году немецкие врачи выяснили, что электронные сигареты с никотином наносят сердечно-сосудистой системе человека вред, превышающий вред от обычных сигарет в три раза.

  • ПРАВДА: От пассивного курения вред получают другие люди — в том числе дети! Человек, находящийся рядом с активным курильщиком, вдыхает в несколько раз больше вредных веществ, которые образуются при сгорании табака.

  • ПРАВДА: Доказано, что отказаться от курения не помогут электронные сигареты, гипноз, лазерная терапия, рефлексотерапия (снижает симптомы отмены, но не убирает зависимость), ацетат серебра.

IQOS: вреден ли дым без огня?

Дискуссии на тему вреда и безопасности электронных средств доставки никотина (ЭСДН) ведутся с момента их появления, и до сих пор нет однозначного мнения.

И что же делать обычному потребителю?

Разбираться и оценивать риски самому.

Все электронные средства доставки никотина условно можно разделить на три типа по принципу их работы:

  • системы нагревания табака или IQOS;
  • открытые системы (например, вейпы, в них потребитель может сам доливать жидкость с никотином);
  • закрытые системы (например, электронные сигареты, здесь уже нет возможности заменить «начинку»).

Поговорим подробнее про IQOS, поскольку эта технология сегодня активно продвигается на рынке и называется производителем наиболее безопасной системой употребления табака, позволяя табачному гиганту зарабатывать миллиарды долларов США, в том числе за счет курильщиков из России – наш регион назван одним из перспективных для наращивания прибыли.

Как работает IQOS?

Система включает в себя 3 компонента: держатель, в котором находится нагревательный элемент, табачный стик и зарядное устройство. В IQOS прессованная табачная смесь из табака, глицерина и пропиленгликоля нагревается всего до 350 градусов (против 600-700 градусов при горении табака). При этом образуется пар, который и вдыхает через мундштук пользователь такой системы, а не дым, как при курении обычных сигарет.

IQOS также называют электронными сигаретами, но на самом деле они ими не является, так как в электронных сигаретах нагревается курительная жидкость, которая может содержать, а может и не содержать табак.

Сравним отличия IQOS и сигарет

Критерии

Сигареты

IQOS

Стоимость

Стоимость пачки сигарет – от 50 до 200 рублей

Стоимость пачки стиков составляет 130 – 150 рублей. Также нужно будет приобрести само нагревательное устройство – от 2 000 до 7 000 рублей

Принцип работы

Сигарета горит при температуре 600-700 градусов по Цельсию, курильщиком вдыхается дым, который содержит никотин, а также смолы и другие вещества

Специальное устройство нагревает стики с табаком до температуры 350 градусов по Цельсию, в результате чего образуется пар, содержащий никотин, который вдыхает курильщик. Стики похожи по форме на сигареты, но содержат, помимо измельченной табачной смеси, глицерин и пропиленгликоль, которые также испаряются и вдыхаются курильщиком

Употребление в общественных местах

Запрещено в России законом (Федеральный закон от 23.02.2013 №15-ФЗ)

На данный момент не регулируется в России

Наличие никотина

Да

Да

Наличие вреда для курильщика

Однозначно есть вред – вдыхаемые дым и смолы являются канцерогенами, а также способствуют возникновению ряда серьезных заболеваний

Создатели технологии говорят о минимальном влиянии на организм курильщика. Но, как минимум, к зависимости от никотина использование IQOS точно приводит. Устойчивого мнения о безвредности технологии, подтвержденного независимыми исследованиями, на данный момент нет

Наличие вреда для окружаю-щих

Табачный дым вреден для окружающих, а нахождение рядом с курильщиком называется пассивным курением. Ущерб, наносимый организму пассивных курильщиков, очень большой, доказано влияние на возникновение онкологических и других серьезных заболеваний

Производитель заявляет о существенном снижении вреда для окружающих – до 90-95% за счет отсутствия дыма и смол, выделяемых при горении

Другие характе-ристики

Есть специфичный дым, пахнет одежда, руки

Нет специфичного дыма, но можно подобрать стик, похожий по вкусу на классические сигареты

Что еще известно про безопасность электронных средств доставки никотина?
  • В дыме IQOS и других средств электронной доставки никотина содержится меньше никотина. Это действительно так. Исследование показало, что содержание никотина в среднем ниже на 16%, чем в обычном сигаретном дыме.
  • Однако 34 страны ввели полный запрет на электронные сигареты и IQOS, 64 страны ввели законодательное регулирование ЭСДН. Среди стран, полностью запретивших такой способ курения, ИндияКанадаТурция, Бразилия, Австралия.
  • При использовании электронных средств доставки никотина в организм человека попадает большое количество тяжелых металлов, формалина, акролеина и других веществ. Ученые из Национальной лаборатории имени Лоуренса (Беркли, 2016) выяснили, что при взаимодействии пропиленгликоля и глицерина при высокой температуре (а именно так происходит внутри системы нагревания табака) выделяются токсичные вещества.

МНЕНИЕ ВРАЧей

КУТУШЕВ Олег Талгатович

к.м.н., доцент, врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории, заведующий Центром профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей (филиал) МНПЦ наркологии ДЗМ

Что говорят врачи-наркологи?

Для наркологов совершенно очевидно, что с токсическими факторами столкнется каждый потребитель ЭСДН, а наука будет выявлять все новые и новые токсические вещества, все новые и новые болезни, в том числе онкологию, связанные с потреблением электронных средств доставки никотина.
Мы понимаем, почему табачная индустрия продолжит развивать этот рынок: им нужно зарабатывать.

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, хирург, онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи в клиническом госпитале «Лапино»

А что по этому поводу думают онкологи?

Все исследования, проведенные на тему безопасного воздействия IQOS на организм человека, спонсировали табачные компании, поэтому в них, конечно же, говорится о безвредности технологии. Как ни крути, производители IQOS и других устройств заинтересованные лица. Поэтому пока врачи-онкологи предпочитают аккуратно высказываться на эту тему.
Профессор Али Мудунов советует быть осторожными: «Важно понимать, что для действительной оценки безопасности IQOS должны быть проведены независимые исследования. Без них преждевременно говорить об отсутствии влияния на возникновение рака: подобные печальные последствия можно было наблюдать с вейпами. Сначала их признали безопасными, а потом в США от их использования заболело более 1500 и умерло больше 30 человек, что повлекло волну исков».

Многие считают, что подобные заменители сигарет помогают бросить курить

Однако врачи и Всемирная организация здравоохранения утверждают обратное. На сегодняшний день нет обоснованных доказательств того, что IQOS, электронная сигарета, либо другое ЭСДН может успешно применяться как замена никотину для лечения зависимости, а также проведен не один десяток исследований, которые показывают, что этими устройствами молодежь приобщается к курению. Например, в среднем 8 из 10 вейперов в дальнейшем переходят на потребление обычных сигарет.

Привычка к никотину уже сформирована, и организм требует всё больше и больше. По словам Олега Кутушева, обратное «движение» в сторону полного отказа от потребления табачной продукции сильно преувеличивается и составляет не более 5%. Это как раз те люди, которые способны самостоятельно отказаться от потребления психоактивных веществ, в том числе и от никотина.

Кутушев Олег Талгатович

кандидат медицинских наук, доцент, врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории, заведующий Центром профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей (филиал) МНПЦ наркологии ДЗМ

Как бросить курить?

Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение 6 месяцев.

Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации. При синдроме зависимости от табака возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов или других воздействий для устранения симптомов отмены.

Также может быть рекомендовано применение иглорефлексотерапии с целью снижения проявления симптомов отмены.

Что не поможет справиться с зависимостью:
антидепрессанты, лазерная терапия, гипноз, электронные сигареты, антагонисты каннабиоидных рецепторов, лобелин, мекамиламин, никобревин, ацетат серебра.

Поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах:

  1. выявлении и проверке мыслей об употреблении табака или никотина;
  2. изменении соответствующих убеждений и выявлении триггеров, повышающих вероятность употребления этих веществ;
  3. обучении навыкам отказа от употребления табака или никотина;
  4. профилактике рецидива.

Рекомендуется использование применении ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, приятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения и другие.

Сеансы поведенческой терапии проводятся на протяжении от 3- х до 6 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 2-го месяца, и далее 1 раз в месяц.

Чтобы помочь пациенту и врачам в победе над этой зависимостью, Российским респираторным обществом Ассоциация наркологов были разработаны специальные клинические рекомендации «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых», которые содержат максимально полную полезную информацию по борьбе с недугом.

Фармакологическая терапия

Включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов, либо частичных агонистов никотиновых рецепторов.

При стандартном лечении, когда у пациента есть высокая мотивация к отказу от курения, врачом совместно с пациентом выбирается дата отказа от потребления табачных продуктов, начиная с которой полностью прекращается потребление табака и начинается прием никотинсодержащих препаратов. Подбор начальных доз никотинсодержащих препаратов проводится с учетом степени никотиновой зависимости и/или числа ежедневно выкуриваемых сигарет, а также выбора формы никотинсодержащего препарата.

При стандартном лечении применяются следуюшие препараты по следующим схемам:

Трансдермальный пластырь с длительным высвобождением никотина (16 и 24 часа) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг; 24-часовой пластырь – 7, 14 и 21 мг.
Длительность применения трансдермального пластыря составляет 12 недель. При выкуривании более 20 сигарет в день или степени никотиновой зависимости более 8 лечение проходит в 3 этапа, начиная с использования пластыря с максимальной дозой – 25 мг, а затем доза постепенно снижается. Для пациентов, выкуривающих 20 и менее сигарет в день или степени никотинововй зависимости более 6-8, лечение проводится в 2 этапа, начиная с пластыря в дозе 15 мг с последующем снижением дозы до 10 мг. При сохранении симптомов отмены применение пластыря следует продолжить или перейти на использование комбинированной терапии с применением других форм никотинсодержащих препаратов. В большинстве случаев применение трансдермального пластыря в течение более 6 месяцев не рекомендуется. Однако некоторым пациентам может потребоваться более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табачных продуктов. Пациента необходимо предупредить о невозможности потребления табака и никотина при использовании трансдермального пластыря.

Жевательная резинка – 2 и 4 мг. / стандартная схема назначения
При полном отказе от табака количество жевательных резинок в сутки определяется степенью зависимости от никотина и обычно составляет 8–12 штук в сутки, но не должно превышать 15 штук в сутки. Основной критерий – максимальное снижение симптомов отмены. Применять жевательную резинку в указанном количестве следует до 3 месяцев, после чего ежедневное число резинок следует постепенно снижать до полной отмены. Жевательную резинку отменяют тогда, когда ее суточная доза составляет 1–2 штуки в сутки. Регулярное использование жевательной резинки более 12 месяцев обычно не рекомендуется, однако в некоторых случаях требуется более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табака. Если при использовании максимальной дозы жевательной резинки симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную никотинзаместительную терапию.

Подъязычная таблетка – 2 мг. / стандартная схема назначения:
Начальную дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости. Пациентам с низкой степенью зависимости лечение следует начинать с 1 таблетки прием. Пациентам с более высокой степенью зависимости (тест Фагерстрома на никотиновую зависимость> 6 баллов; либо количество выкуриваемых за сутки сигарет превышает 20 шт.), а также пациентам, которым не удалось бросить курить, применяя 1 таблетку 2 мг, следует начать лечение с 2-х таблеток по 2 мг. прием. В начале курса лечения таблетки следует принимать каждые 1-2 ч. Как правило, прием 8-12 таблеток по 2 мг в день достаточно для контроля симптомов отмены. Если симптомы отмены, тем не менее, остаются выраженными, то дозу следует увеличить, но не принимать более 30 таблеток по 2 мг в день. Принимать препарат следует не менее 3 мес. Затем следует постепенно снижать количество применяемых таблеток под контролем наличия симптомов отмены. Когда суточное потребление препарата снизится до 1-2 таблеток, применение его следует прекратить. Если при использовании максимальной дозы симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную терапию.

Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный — 13,6 мг./ стандартная схема назначения
спрей следует использовать в период времени, когда обычно пациент потреблял табачные продукты, а также в случае появления тяги к их приему. В этих случаях необходимо сделать 1 или 2 впрыскивания из спрея. Если после однократного впрыскивания тяга к табаку в течение нескольких минут не снижается, следует произвести второе впрыскивание. При необходимости использования 2-х доз, применение спрея может состоять из 2 последовательных впрыскиваний. Большинству пациентов требуется применение 1-2 доз спрея каждые 30 минут или 1 час. Каждый час разрешается принимать не более 4 дозированных впрыскиваний спрея. Не следует впрыскивать более 2 доз спрея одномоментно или применять более 64 доз в течение суток (или 4 дозы в час в течение 16 часов).

Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов (трансдермального пластыря с одним из продуктов быстрого высвобождения никотина). 
Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости монотерапия может быть начата до полного отказа от табака.

Если в процессе оценки статуса курения была выявлена средняя мотивация к отказу от табака, пациенту можно рекомендовать отсроченный полный отказ от табака с периодом предварительного снижения числа выкуриваемых сигарет или потребления других табачных продуктов в день на фоне дискретного приема дозированного препарата.

Таким образом, сразу же с пациентом назначается дата полного отказ от табака, и лечение разбивается на два этапа.

1. Этап снижения количества выкуриваемых сигарет не должен продолжаться более 6 недель, но желательно его максимально укоротить. Дозированный препарат выбирается по желанию пациента. Его следует применять, заменяя сигарету, с целью увеличения промежутков времени между курением и с целью как можно большего снижения количества выкуриваемых сигарет до даты полного отказа от табака. Одновременное проведение мотивационного консультирования повысит эффективность терапии. После назначенной даты отказа от табака пациенту следует полностью прекратить курение и перейти только на прием никотинсодержащих препаратов.

2. На этапе полного отказа от табака для назначения никотинзаместительной терапии можно использовать любую схему назначения, включая комбинированную терапию, также как и для мотивированных пациентов. 
При выборе любой схемы необходимо учитывать, что доза никотинсодержащих препаратов должна быть повышена по сравнению с дозой, которую пациент принимал в конце этапа снижения количества выкуриваемых сигарет.

Пациент должен осознавать, что данная схема лечения направлена на полный отказ от табака, а предварительное снижение количества выкуриваемых сигарет является только подготовительным периодом, в процессе которого должны проводиться беседы по усилению мотивации к отказу от табака.

которые являются препаратами, не содержащими никотин, также обладают свойством блокаторов никотиновых рецепторов.

Рекомендуемые препараты:

  • Варениклин является фармакологическим препаратом с доказанной эффективностью.
  • Цитизин является фармакологическим препаратом, для которого не доказана его эффективность на период воздержания от табака в течение 6 месяцев.


Схема назначения варениклина для пациентов с различной степенью никотиновой зависимости и мотивации к отказу от потребления табака является стандартной, период лечения составляет 12 недель: 1-3 день – по 0,5 мг 1 раз в день; 4-7 день – по 0,5 мг 2 раза в день; с 8 дня до конца лечения – по 1 мг 2 раза в день. Пациент может отказаться от курения либо в период с 7 по 14 день лечения, либо с 8 по 35 день лечения. Для лиц с низкой мотивацией к отказу от потребления табачных продуктов дата отказа от табака может не быть заранее установленной, а определиться в процессе лечения при повышении мотивации пациента.

Одновременное проведение мотивационного консультирования или поведенческой терапии повысит мотивацию пациента к отказу от потребления табака и увеличит эффективность терапии. Пациентам, которые успешно прекратили потребление табачных продуктов на 5-8 неделе, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 8 недель, при успешном прекращении курения к концу 12-й недели, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза/сут в течение 12 недель.

  • Фабомотизол. Схема назначения стандартная: по 10 мг 3 раза в день. Минимальная продолжительность назначения – 1 месяц.
  • Тетраметилтетраазабициклооктадион. Схема назначения стандартная: по 500-1000 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель.
  • Этифоксин гидрохлорид. Схема назначения стандартная: по 50 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель.

Поведенческая терапия

Проводится при любой степени никотиновой зависимости с целью оказания психологической поддержки, направленной на усиление мотивации и изменение поведения.

Шаг 1 — Задать вопрос (Ask): Обосновать вред курения. Иногда курящие приостанавливают курение из-за проблем со здоровьем. Таких людей надо выявлять и активно стимулировать для продолжения отказа от курения.

Шаг 2 — Дать совет (Advise): Врач должен обсудить с пациентом немедленные и отдаленные положительные результаты отказа от табакокурения. Кроме того, может быть также обсужден вред потребления табака для здоровья, особенно, если у пациента уже есть какие-либо нарушения.

Шаг 3 — Оценить состояние (Assess). Определить готовность пациента продолжить потребление табака или отказаться от него.

Шаг 4 — Оказать помощь (Assist). Пациентам, которые готовы бросить курить, врач должен объяснить и предложить индивидуальные программы лечения, направленные на снижение проявления симптомов отмены и способность противостоять желанию закурить.

Шаг 5 — Установить график визитов (Arrange). Врач должен назначить пациенту график посещений для проведения поддерживающих бесед.

Шаг 1 – Обосновать вред курения (Relevance). На данном этапе беседа должна быть направлена на данного пациента, и врач должен дать обоснование вреда потребления табака, используя медицинскую информацию о состоянии его/ее здоровья.

Шаг 2 – Определить риск для здоровья (Risks). Врач должен попросить пациента определить негативные последствия продолжения потребления табака и подчеркнуть, что снижение интенсивности курения, переход на сигареты с более низким содержанием никотина и смолы или замена сигарет на другой табачный продукт, не приведет к устранению риска развития заболеваний.

Шаг 3 – Определить положительные стороны отказа от табака (Rewards). Врач должен попросить пациента определить возможные для него положительные изменения для здоровья в результате отказа от табакокурения.

Шаг 4 
– Определить трудности (Roadblocks). Врач должен попросить пациента определить препятствия и трудности для отказа от табака (симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток в поддержке, депрессия, потеря удовольствия от табака, курящее окружение).

Шаг 5 
– Повторять беседы (Repetition). Мотивационные беседы должны проводиться каждый раз, когда пациент посещает врача в медицинском учреждении. Пациентов, которые потерпели неудачу в отказе от табака, надо поддерживать и стимулировать их на повторные попытки, объясняя, что большинство курящих делает несколько попыток бросить курить прежде, чем достигает успеха.

МНЕНИЕ ВРАЧА

Олег Кутушев, заведующий Центром профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей (филиал) МНПЦ наркологии ДЗМ: «Подари себе 10 лет активной жизни, которые крадёт у тебя табак! Быть свободным от табака ⎯ это по-настоящему круто!»

Знаете ли вы, что большинство курильщиков хотело бы бросить курить? 44−50% из них ежегодно пытаются это сделать, однако самостоятельно и без помощи врачей достичь результата удается всего 4−7%. При фармакологической поддержке и правильном лечении эта цифра возрастает до 40−42%.

 

Почему так происходит? Курение ⎯ серьезная зависимость, влияющая на работу мозга человека во время курения выделяется дофамин, который отвечает за удовольствие. Поэтому бросить курить сложно, но возможно, если у человека есть желание, поддержка близких, фармакологическая и психологическая поддержка специалистов.

 

 


Но отказ от курения очень важен – курение является доказанной (раз, два, три) причиной рака гортани, легких; приводит к проблемам пищеварительного тракта, гипертонии, ишемической болезни и другим заболеваниям сердца и сосудов. И это не мифы ⎯ это факты, которые не вызывают сомнений специалистов.

Если вы решили отказаться от курения, помощь можно получить здесь:

  • В Центре профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей (Филиал) в Москве https://narcologos.ru/

  • В центрах здоровья программы «Здоровая Россия», которые есть во всех регионах страны https://www.takzdorovo.ru/

  • По телефону Всероссийской горячей линии консультативной помощи при отказе от вредных привычек 8−800−200−0-200.