ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА У БЕРЕМЕННЫХ

ПРИЧИНЫ

ПАРОКОННАЯ Анастасия Анатольевна

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы отдела онкомаммологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»

Появление рака у беременных

Какие виды рака могут возникнуть при беременности?

На первом месте на сегодняшний день мы отмечаем заболеваемость у беременных раком шейки матки, меланомой и раком молочной железы. Дальше мы уже говорим о лимфопролиферативных заболеваниях, таких как лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, различные виды онкологической патологии кишечника.

Но это очень редкая ситуация, поэтому всё-таки мы говорим, прежде всего, «рак шейки матки», «меланома», «рак молочной железы». В принципе, на сегодняшний день эти виды рака у беременных научились уже лечить достаточно эффективно.

Может ли беременность спровоцировать развитие онкологии?

Есть ложное представление о том, что беременность может спровоцировать какой-то вид онкологического заболевания. На самом деле беременность может ускорить развитие уже существующего заболевания, но спровоцировать к росту какую-то болезнь — это невозможно.

Некоторые считают, наоборот, что беременность это столь замечательное состояние, при котором рак вообще

невозможно диагностировать и невозможно установить, потому что это солнечное состояние, когда весь организм женщины настроен на позитив, и любая онкология вообще немыслима в этот период.

На самом деле, к сожалению, это не совсем так. Если женщина уже имела какую-то небольших размеров опухоль, пусть даже нескольких миллиметров, то, к сожалению, в ряде случаев беременность может спровоцировать её рост.

Может ли ЭКО спровоцировать рак?

В последние годы мы всё чаще говорим и слышим о том, что программа ЭКО и всё, что связано с экстракорпоральным оплодотворением, может вызывать рак на фоне беременности. На мой взгляд, это не совсем так.

Это моё глубокое убеждение, что сама программа ЭКО и гиперстимуляция не могут привести женщину на фоне беременности к раку, потому что, вероятно, механизм иной. Вероятно, к сожалению, женщины приходят к программе ЭКО, уже имея определённое развитие опухоли. Пусть оно минимальное, но просто во время подготовки к программе нет точной диагностики, во-первых.

Нет, к сожалению, хорошей консультации, например, того же маммолога перед программой ЭКО или проведения широких диагностических

мероприятий, которые помогли бы выявить опухоль до начала этой программы. Поэтому так и приходится развёртывание, манифестация болезни в момент, когда проводится экстракорпоральное оплодотворение, и женщина уже, например, забеременела.

Поэтому всё чаще видим и слышим об этих случаях, но на самом деле всё же, мне кажется, это не очень ясная и чёткая диагностика на этапе подготовки к этой программе. Поэтому нашим коллегам-репродуктологам об этом очень важно знать и помнить, что в современном мире при таком очень важном мероприятии, как экстракорпоральное оплодотворение, мы должны всё сделать для того, чтобы исключить возможное зарождение онкологического заболевания перед программой.

Как часто удается сохранить беременность, если выявлен рак?

Конечно же, при первом обращении женщины с онкологическим заболеванием на фоне беременности мы должны: первое — оценить стадию заболевания. У нас есть возможности безопасной диагностики на сегодняшний день для плода. Это первое.
Второе, конечно же, в каком сроке беременности она пришла. Если это второй или третий триместр беременности, мы можем обсудить с женщиной вариант, например, раннего родоразрешения и начала лечения уже после родов.
Но если женщина приходит в самом начале беременности, например, в первом триместре, и у неё четвёртая стадия рака, то, к сожалению, в этих случаях иногда приходится обсуждать с ней вариант прерывания беременности, но это крайне редко.

Опять-таки, повторюсь, что приходят далеко не в первом триместре, а приходят обычно в середине второго триместра, когда просто бесчеловечно, на мой взгляд, прерывать беременность на сроке 24 − 25 недель, когда уже сформированы руки, ноги, голова — всё уже мы имеем. Остаётся только этот плод, этого ребёночка развивать.

Конечно, если всё же стадия довольно распространённая, и речь идёт о сохранении, немедленном сохранении жизни женщины, приходится обсуждать с ней прерывание беременности, но, говорю ещё раз, это весьма редко сегодня, потому что, опять же повторюсь: мы научились уже лечить на любом сроке таких женщин.

Симптомы и особенности лечения

Какие признак и рака молочной железы должны насторожить беременную?

Здесь проблема возникает в том, что эти доктора считают возможным самостоятельно пытаться лечить таких пациенток, вовремя не поставить диагноз, не провести тот минимальный онкологический осмотр, который необходим нам для того, чтобы поставить диагноз вовремя.

Поэтому, прежде всего, думайте о том, что в ваших руках ваша жизнь и жизнь вашего будущего ребёнка.
Может быть, даже обратиться без направления, а потом уже при постановке первичного диагноза, дальше продолжать или не продолжать обследование, потому что, как я уже говорила, процессы и лечение связаны, прежде всего, с тем золотым временем, которое вы потратите на обдумывание, сомнение, слушание соседок и неграмотного какого-то доктора.

Поэтому, прежде всего, думайте о том, что в ваших руках ваша жизнь и жизнь вашего будущего ребёнка.

Что влияет на развитие онкозаболевания во время беременности?

Онкологическое заболевание, к сожалению, конечно же, зависит от той фазы или от того срока беременности, с которым обратилась пациентка, имея эту болезнь. Если пациентка приходит на поздних сроках беременности, а опухоль начала появляться, появилась и стала развиваться где-то в начале этой беременности, соответственно, к концу беременности эта опухоль будет достигать больших размеров. Это первый момент.

Второе, что влияет на развитие болезни на фоне беременности. К сожалению, мне очень грустно об этом говорить, но я вынуждена это сказать. Это ошибки наших докторов, которые зачастую принимают, например, воспалительное заболевание, тот же мастит или какие-то сопутствующие проблемы, связанные с беременностью, за сопутствующий спокойный патологический, конечно же, процесс, но не рак.

Здесь проблема возникает в том, что эти доктора считают возможным самостоятельно пытаться лечить таких пациенток, вовремя не поставить диагноз, не провести тот минимальный онкологический осмотр, который необходим нам для того, чтобы поставить диагноз вовремя.

Проблема-то основная состоит в том, что женщина приходит не по своей воле, но уже с очень большой опухолью. Может быть, она бы и хотела прийти раньше, но доктор по месту жительства говорит: «Успокойся, всё хорошо. К сожалению, это нормальное состояние во время беременности». Ничего не стоит доктору послать пациентку лишний раз, если у него есть какие-то сомнения, к онкологу.

Это не очень сложная процедура, и, собственно говоря, не к онкологу, а хотя бы к хирургу, который у вас за стенкой находится, недалеко от вашего учреждения. Но в этом проблема.

Надо сказать, что это не только проблема регионов или каких-то отдалённых, может быть, от Москвы или Санкт-Петербурга городов. Это проблема и Москвы тоже, потому что недавно у меня была пациентка, которую лечили в течение 6 месяцев её беременности от лактационного мастита при том, что у неё был распространённый рак молочной железы, третья стадия заболевания с развёрнутой клинической картиной, c поражением лимфатических узлов, с изменённой кожей.

В общем, даже, может быть, ординатор первого года мог бы уже поставить диагноз «рак», но, тем не менее, доктор уважаемого учреждения не счёл необходимым проверить диагноз и провести какой-то минимум диагностики. Это всё закончилось весьма плачевно. Женщина родила ребёнка, но она погибла в ближайшее время после того, как она родила младенца.

Поэтому ещё раз говорю, что, в общем-то, не сама беременность влияет на развитие болезни, а всё, что сопровождает эту беременность: неграмотность врача, поздняя диагностика, страх женщины обратиться к доктору вовремя, потому что она не хочет иногда просто услышать страшные, на её взгляд, слова. Слово «рак» для неё звучит, особенно на фоне беременности, просто как катастрофа. Должна сказать, что не нужно бояться, потому что жизнь ваша зависит, прежде всего, от тех сроков обращения, с которыми вы придёте к доктору, специалисту в этом направлении.

Рак не передаётся ребёнку! Дети рождаются здоровыми!

Доказано исследованиями тысяч онкологических пациентов, мужчин и женщин.

ОБСЛЕДОВАНИЯ

Какие обследования должна пройти беременная женщина для подбора лечения?

Когда мы приступаем к обследованию беременной пациентки, конечно, мы должны предусмотреть, какой метод диагностики безопасен для плода.

На сегодняшний день довольно-таки ограничено число тех методов, которые действительно наносят вред будущему ребёнку. Конечно, нежелательно проводить магнитно-резонансную томографию, например, или позитронно-эмиссионную томографию, или делать рентген нижних отделов тела там, где находится живот. Но, например, обычная маммография с защитой области живота или обычный рентген лёгких — эти вещи мы вполне можем сегодня проводить у беременных при необходимости.

Но многие виды рака диагностируются сегодня довольно успешно с помощью, во-первых, ультразвуковой навигации, то есть уже на ультразвуке зачастую классный специалист — ещё раз подчёркиваю, ультразвука — видит, что это патология злокачественная, это первое. Второе — то, что мы выполняем биопсию этого образования на любом сроке беременности, получаем гистологию и уже понимаем, с чем мы имеем дело, рак это или какое-то другое заболевание.

Нужны ли специальные обследования для таких пациенток?

Специальные обследования для беременных пациенток не нужны. Просто мы должны обдуманно, ещё раз подчёркиваю, подходить к вопросу диагностики, прикидывать, что безопасно на этом сроке, что желательно, что нет.

В первом триместре, к сожалению, некоторые диагностические процедуры вообще нежелательны.

Даже если необходима магнитно-резонансная томография, то в первом триместре она крайне нежелательна, и надо подумать о том, какие варианты вы можете использовать вместо МРТ. Тот же ультразвук иногда позволяет вам ответить на вопрос, онкология это или нет. Мы должны опять-таки коллегиально решать этот вопрос о безопасности того или иного диагностического метода на том или ином сроке.

На каких стадиях у беременных обычно обнаруживается рак?

Тут вся проблема состоит в том, что мы не выявляем опухоль в начальной стадии у беременных. Как правило, беременные приходят к нам с запущенными стадиями и во втором или в начале третьего триместра, когда беременность прервать уже невозможно и нежелательно, когда опухоль достигает уже очень больших размеров.

Тогда приходится нам совместно с акушерами думать о том, какой вариант лечения подбирать к этой женщине.
Процент заболеваемости у беременных — он, в принципе, не очень высок.

ЛЕЧЕНИЕ

ПАРОКОННАЯ Анастасия Анатольевна

Лечение рака у беременных женщин

Насколько продвинулись современные методы лечения рака у беременных женщин?

Ещё где-то двенадцать лет назад в России было совершенно невозможно представить, что мы с вами будем лечить беременную пациентку и сохранять ей беременность, потому что подход к таким женщинам был абсолютно нещадный, скажем так.

Считалось, что беременность необходимо прерывать на любом сроке, как только она обратилась с онкологической патологией в стационар. Иногда женщины прерывали эту беременность на сроке 28 − 29 − 30 недель беременности, не сохраняя плод, не реанимируя его, что было невозможно в те годы.

Иногда женщины прерывали эту беременность на сроке 28 − 29 − 30 недель беременности, не сохраняя плод, не реанимируя его, что было невозможно в те годы.

Конечно, за этим стояли просто трагедии жизненные. Сегодня мы научились лечить таких женщин, не прерывая беременность, причём это лечение полноценное, и оно включает в себя все виды помощи — точно такие же, которые получила бы не беременная женщина с той или иной онкологической патологией.

В чем отличия лечения рака у беременных в России и за рубежом?

Сегодня мы совершенно спокойно можем говорить, что наш уровень лечения этой группы пациенток с беременностью не отличается от, например, зарубежных аналогов. Почему? Потому что сегодня мы работаем непосредственно в такой большой связке, в международной рабочей группе, которая объединяет на сегодняшний день 37 центров Европы, Америки, сегодня ещё включилась и Мексика в эту работу, потому что эта рабочая группа позволяет нам всем коллегиально обсуждать все случаи развития рака во время беременности и подбирать коллегиально варианты лечения.

Среди моих коллег — коллеги из Бельгии, Израиля, из Италии (из Миланского центра онкологии), из клиники в Лёвене, из Франкфурта-на-Майне. Современные возможности интернета позволяют нам сегодня проводить онлайн-консилиумы, которые определяют судьбу той или иной пациентки. Надо сказать, что в основном до сегодняшнего дня все
наши совместные решения приводили к тому, что мы решали лечить пациенток, не прерывая беременность. У нас есть такие возможности.

В России все методы, которые мы используем при лечении этих пациенток, точно такие же, как в Израиле или Италии. Мы имеем одни и те же схемы лечения. Надо сказать, что эти схемы ежемесячно практически нами пересматриваются коллегиально. Раз в три месяца мы собираемся с нашими коллегами, собирались до недавнего времени в той или иной стране.

Сейчас это происходит онлайн, на небольших конференциях, и обсуждаем, что на сегодняшний день мы можем предложить нашим беременным пациенткам, как отследить здоровье детей, как, собственно говоря, они будут жить дальше, как развиваются эти дети. Мы делимся своими результатами.

Надо сказать, что в этом смысле Россия не на последнем месте, если не на втором или на третьем. Поэтому я думаю, что за последние десять лет в этом направлении мы добились довольно больших успехов.

Есть ли возможность у беременных с онкологией лечиться в регионах?

На сегодняшний день наибольший опыт лечения таких беременных пациенток, конечно, имеют федеральные центры. Федеральные центры, клинические, находящиеся в Москве, в Санкт-Петербурге. Чаще всего женщины обращаются в эти центры, но сегодня мы имеем возможность лечить таких женщин и в наших регионах. Почему?

Это стало возможным, потому что у нас развивается вопрос телемедицины. Практически каждую неделю мы консультируем наших коллег из отдалённых регионов по телемедицине, обсуждая с ними возможности лечения беременных с онкологией. Мы совместно определяем, какие лечебные курсы возможны, на каком сроке.

Если женщина чувствует какое-то неблагополучие, если есть подозрение у её лечащего, например, акушера, наблюдающего её, что существует онкологическая патология, конечно, незамедлительно необходимо направлять к онкологу.

Сначала это районный онколог, который уже должен дать направление — желательно в федеральный центр, потому что это место, это клиника, где имеется наибольший опыт ведения таких пациенток. Это во-первых.

Во-вторых, сегодня в федеральных центрах мы имеем тот самый международный состав консилиума. Мы можем подключать различные институты других европейских или американских коллег и с ними уже обсуждать. На уровне районной клиники, наверное, таких возможностей не будет. Поэтому я думаю, что сложностей с направлением в федеральный центр у районных онкологов быть не должно.

Ещё раз напоминаю вам о том, уважаемые наши пациенты, что вы имеете право лечиться в том месте, в котором вы хотите. Вам не имеют права отказать, например, в направлении в федеральную клинику или в ту клинику, которую вы выбрали для себя.

Врачи, которые лечат беременных пациенток с онкологией

Хирурги

Онкологи

Генетики

Акушеры

Психологи

Безопасность лечения

Влияют ли препараты, которые принимает беременная, на ребёнка?

Конечно же, различные химические препараты влияют на плод. В первом триместре беременности, особенно с 8 по 15 неделю беременности, применение различных лекарств и лечебных средств нежелательно, потому что идёт закладка, так называемый период органогенеза, когда закладываются основные органы у ребёнка, и нарушение этого процесса крайне нежелательно.

Но бывают ситуации, когда мы всё же должны начинать лечить женщину. Те химиотерапевтические препараты, которые сегодня есть в арсенале онкологов, в ряде случаев могут быть использованы, начиная с 13 − 14 недели, то есть это второй триместр, начало второго триместра.
В этой ситуации предварительно мы проверяем плод на наличие различных аномалий. Если плод здоров, то вероятность того, что на этом

сроке те препараты, которые мы сегодня используем и доказали их безопасность, навредят — крайне низкая. Поэтому разные онкологические заболевания лечатся разными препаратами.

Есть такие заболевания, например, меланома, которые требуют лечения достаточно высокотоксичными для плода лекарствами. Здесь, конечно, к сожалению, возникают вопросы. Иногда приходится такие вопросы с применением этих лекарств решать действительно сообща — на уровне международного консилиума, потому что препарат заведомо токсичный на любом сроке, и десять раз надо подумать, можно ли его применять или мы можем обойтись, например, хирургическим вмешательством на этом сроке у пациентки.

Вредит ли плоду лечение беременной или раннее родоразрешение?

Если женщина получает, например, лечение во время беременности, не прерывая эту беременность, получает определённые препараты, ей проводятся определённые виды операций, в этом случае наносится ли вред плоду и будущему ребёнку?

В этом случае мы можем сегодня с большей уверенностью говорить, что, начиная со второго триместра, когда мы лечим этих женщин, патология плода практически не наблюдается.

А что же может навредить на самом деле? Может навредить раннее родоразрешение у таких детей. Где-то 10 лет назад, когда мы только начали заниматься этой проблемой, мы старались с нашими коллегами-акушерами как можно быстрее родоразрешать наших женщин, отправляли их на роды где-то на 32 −33−34 неделе беременности, потому что хотелось скорее продолжить лечение. Мы боялись, что тот накопленный комплекс лечебных мероприятий приведёт к какой-то болезни или патологии этого ребёнка.

Выяснилось, что сама химиотерапия или сама операция, которая проводится у женщины, к патологии плода не приводит, а приводит то самое раннее родоразрешение младенца. Младенцы страдали от ранних родов, они были, глубоко, как мы говорим, недоношенными: они плохо дышали, они плохо слышали, им требовалась реанимация. Поэтому сегодня, когда мы лечим этих женщин современными методами, мы не торопимся с родами.

Мы понимаем, что лечение эффективное, женщина получает его в полном объёме, и мы можем его продлить до нормальных сроков родов, а сегодня нормальными сроками считаются и 37, и 38 неделя. В общем-то, плод рождается уже с хорошим весом, с хорошим ростом и не страдает от врачебных манипуляций.

Откладывать лечение онкологического заболевания на фоне беременности, если оно было диагностировано, не стоит. У меня были примеры женщин, которые отказались от проведения всех лечебных мероприятий только потому, что они опасались, что те вещества, те препараты, те операции, которые мы им предлагаем, будут весьма токсичны для плода и могут его уничтожить.

На самом деле сегодня мы имеем довольно-таки чёткое представление о том, какие лекарства мы можем использовать у беременных достаточно безопасно. Поэтому не должно быть это поводом к тому, чтобы отложить лечение. Это закончится весьма плохо.

Если женщина весь период беременности будет наблюдать развитие болезни и ждать, что, когда наступят роды, она пойдёт к доктору, к сожалению, можно просто до этого срока не дожить. Такие случаи были. Они весьма трагичны. У нас, слава Богу, в нашей практике нам удавалось убедить женщину в том, что лечиться надо немедленно. Но в других клиниках, я знаю, такие случаи были.

Насколько безопасна для будущего ребенка лучевая терапия?

Если мы сегодня говорим об относительной безопасности химиотерапии и безопасном хирургическом лечении, то, конечно, утвердительно говорить о безопасности лучевой терапии не приходится.

В России мы не применяем лучевую терапию у беременных больных, хотя есть два европейских центра: в Греции и в Италии, которые используют лучевую терапию у беременных пациенток с определённой защитой, со свинцовым фартуком, закрывая, так сказать, область живота специальными накладками и проводя лучевую терапию в первом триместре. Те доктора, которые выполняют в этих центрах это

исследование, убеждены, что лучевая терапия не наносит вреда плоду. Но отдалённых результатов этих манипуляций мы еще сегодня с вами не имеем, да и наш опыт показал, что, в общем-то, мы можем на сегодняшний день всё-таки обходиться зачастую химиотерапевтическими лекарствами, нежели лучевой терапией.

Но я думаю, что с развитием разных методик лучевой терапии, щадящего облучения, например, только той зоны, которая больна, такого направленного пучка лучевой терапии, мы в скором времени сможем использовать его у беременных пациенток тоже.

Как пациентка может помочь доктору в процессе лечения?

Если женщина чувствует какое-либо неблагополучие, например, в той же молочной железе, не пытаться пролечиться самостоятельно. Она должна, конечно же, при любой симптоматике обращаться к доктору. В этом и будет состоять её помощь доктору. Чем раньше мы поставим диагноз, тем проще нам будет потом заниматься лечением.

Если лечение уже проводится, какая помощь требуется от наших пациенток? Конечно же, вовремя выполнять все назначения доктора. Наконец-таки, что мы требуем и просим от наших пациенток уже после завершения лечения? Не забывать про нас, потому что, несмотря на то счастье, которое они обретут, родив здорового ребёнка —

подчёркиваю ещё раз, на фоне проведённого лечения, — некоторые из них расслабляются и решают, что на этом борьба с заболеванием заканчивается.
К сожалению, борьба продолжается, и она продолжается иногда не один год, а в течение нескольких последующих лет, когда эти пациентки должны принимать определённые препараты. При этом они, естественно, заботятся о том младенце, который находится у них рядом, и иногда они забывают о том, что вообще когда-то чем-то болели. Поэтому в течение последующих 2 −3 лет мы просим всё-таки помнить о нас, не забывать нас и приходить к нам на обследование по мере необходимости.

Насколько отработана схема лечения беременных с раком молочной железы?

Рак молочной железы относится к одной из наиболее часто встречающихся форм онкологии у беременных пациенток, но надо сказать, что этот вид рака является наиболее изученным, наиболее проверенным на сегодняшний день и в той локализации, в которой мы достаточно уверенно себя чувствуем сегодня при лечении этих пациенток.
Сегодня уже отработаны схемы лечения. Надо сказать, что эти схемы отрабатывались нами совместно с нашими европейскими коллегами.

Это делалось на специальных консилиумах, специальных конференциях, где подбирался тот или иной вариант и схема лекарственной терапии.

Сегодня лекарственная терапия при раке молочной железы достаточно отработана. При разных сроках беременности и разных вариантах и стадиях мы уже чётко знаем, какую лечебную схему мы можем применить у этих женщин.

Особенности радиойодтерапии у беременных женщин

Можно ли проводить радиойодтерапию беременным женщинам?

Беременным женщинам радиойодтерапия, как и радиодиагностика, как и вообще радиоизотопная диагностика любая противопоказана. Кормящим — то же самое. Можно изловчиться и между кормлениями в какое-то время пройти короткую диагностическую процедуру с тем же технецием — он быстро выводится, — но это скорее такие исключения.

Редко возникают такие ситуации, но где-то можно проскочить. Но вообще, в целом беременность и кормление — противопоказания для радионуклидной диагностики, радионуклидной терапии без исключений.

Как это лечение влияет на репродуктивную функцию у мужчин и женщин?

Теперь вопрос о последствиях с точки зрения репродуктивной функции — вопрос, который тоже часто стоит и для мужчин, и для женщин.

Давайте начнем с женщин, они у нас более в этом плане уязвимы во всех отношениях, потому что, собственно, это контингент, который чаще болеет болезнями щитовидной железы, раком щитовидной железы и тиреотоксикозом.
Второй момент, что это вопрос, который связан именно с влиянием на женскую половую систему, которая сложнее устроена. Конечно, там надо всегда это оговаривать.

В целом у радионуклидной терапии доказана безопасность для репродуктивной функции, только не в сроке 6 месяцев, когда мы накладываем мораторий. На качество, успешность вашей беременности, на здоровье ребенка, на вынашивании никак не отражается проведение ранее радиойодтерапии.
У нас рожали девочки после проведенных многократных сеансов радионуклидной терапии, никаких проблем там вообще нет.

У мужчин то же самое: никакого влияния на сперматогенез нет.
Единственное, когда очень высокие активности, бывает редко, то могут

возникнуть риски и у девочек, и у мальчиков, когда очень часто и очень много, нарушение репродуктивной функции. В этой ситуации лучше воспользоваться так называемыми вспомогательными репродуктивными технологиями.

Лучше взять здоровые яйцеклетки до проведения высокодозной, мощной радиойодтерапии и тогда подстраховаться в плане рождения здорового потомства уже после терапии. Тогда, как бы там не произошло, всегда у вас есть резерв яйцеклеток, эмбрионов. У нас есть мощное репродукциологическое отделение, и мы с ними всегда советуемся, они нас подстраховывают. Но в целом, да, беременность — для нас это очень важный вопрос, он изучался отдельно и тщательно. Влияния отсроченного, отдаленного нет никакого, но проводить во время беременности и кормления радионуклидную терапию запрещено.

На сегодняшний день есть четкая установка: если нет жизнеугрожающего состояния для беременной и плода, то лечение тиреотоксикоза и рака щитовидной железы лучше отложить до донашивания, родов, после беременности. Не вмешиваться в процесс естественного вынашивания и разрешить женщине естественное или вспомогательное родоразрешение.

Кормление грудью и планирование будущей беременности

ПАРОКОННАЯ Анастасия Анатольевна

Как влияет лечение на возможность кормления грудью и рождение детей?

Можно ли женщине в процессе лечения кормить ребенка грудью?

К вопросу о лактации, например, прошедшей лечение рака беременной пациентки уже после рождения ребёнка. Можно ли кормить или нельзя ребёночка, который, например, родился у такой мамы? Как правило, мамы продолжают лечиться химиотерапией после родов. Этот процесс занимает ещё где-то 3−4 месяца.

Поэтому кормить ребёнка химиопрепаратами, наверное, не стоит. Всё-таки он и так уже натерпелся в утробе, поэтому имеет смысл лактацию прервать, и нашим пациенткам мы это делаем. Ребёнка докармливают специальными смесями.

Возможно ли грудное вскармливание после лечения от рака?

Когда-то у вас была болезнь молочной железы, например, у вас частично или полностью удалена одна молочная железа, вы когда-то получили полноценное лечение и теперь, договорившись с доктором, вы родили этого ребёнка. В этом случае можно ли его кормить?

Противопоказаний к лактации в этом случае нет. Мы разрешаем кормить детей. Даже удаётся нашим женщинам при отсутствии одной молочной железы выкармливать ребёнка в течение 6 месяцев.

Другое дело, что лактация такая недолгая, где-то 6−7 месяцев, не более. Потом уже наступает истощение второй молочной железы. Если даже резецированная молочная железа, то есть часть железы сохранена, тоже лактация недолгая, потому что проведённая лучевая терапия приводит к тому, что в молочной железе образовывается фиброз, и здоровых, продуцирующих молоко долек в молочной железе становится мало. Но прямых противопоказаний к такой лактации, к кормлению ребёнка после операции нет.

Когда можно планировать беременность после лечения онкологии?

Планировать последующую беременность возможно, спустя 2−3 года. Почему такой срок?

Во-первых, к этому моменту заканчивается основное лечение и химиотерапевтическое, иногда гормонотерапия. Правда, гормонотерапия сегодня продолжается до 5 лет, но всё же после 2−3 лет мы можем обсуждать, например, кратковременную её остановку. Это первое.

Второе — 2−3 года это, к сожалению, тот опасный период, когда болезнь может вернуться, причём она возвращается при разных формах заболевания, при разных формах рака. Это также биологически необъяснимо на сегодняшний день, но, тем не менее, эти 2−3 года женщина должна заботиться, прежде всего, о себе и вовремя приходить на обследования.

Если этот опасный период прожит, пережит, тогда мы можем уже обсуждать вопросы, связанные с последующей беременностью.

К сожалению, наша жизнь сегодня складывается так, что многие женщины в 34−35 лет ещё не имеют ребёнка. Как раз с этого возраста начинаются разные онкологические болезни. Женщина подходит к периоду лечения, не имея ребёнка, и возможность последующей беременности стоит под вопросом.

Надо сказать, что на сегодняшний день этот вопрос решается положительно. Сегодня нет строгих запретов на беременность после лечения рака. Если женщина чувствует себя хорошо, если она эффективно, плодотворно, скажем так, пролечилась, если у неё

наступил период ремиссии — а об этом мы можем говорить, спустя 2−3 года после завершения лечения, — она может обсуждать со своим онкологом вопрос о последующей беременности.

Конечно, каждую такую беременность и такое решение мы должны обсуждать с нашей пациенткой, потому что, если стадия распространённая и предстоит долгое, длительное лечение не один год, с беременностью лучше подождать и пока не думать. Надо заниматься основной задачей — лечением болезни.

Но если вы имеете начальную стадию болезни, если прошло достаточно большое количество времени, если сохранилась менструальная функция, если вы прекрасно живёте в семье, у вас замечательный муж и вы планируете беременность, сегодня не под запретом обсуждение с онкологом вопроса о последующей беременности.

Есть даже данные о том, что женщины, которые имели последующую беременность, а ранее лечились от рака молочной железы, имеют выживаемость гораздо выше, чем те, которые эту беременность не имели. Это феноменальное заключение, которое было сделано в ряде научных исследований, в которых и Россия тоже принимала участие. Пока это необъяснимая вещь.

Но, тем не менее, факт остаётся фактом, что, в общем-то, беременность на сегодняшний день не может быть запрещена у этих женщин. Она должна быть обсуждена с элементами здравого смысла со стороны этой женщины и самого доктора, но запрета на последующую беременность сегодня мы не имеем.

Как влияет лечение от рака на способность женщины к деторождению?

К сожалению, те виды химио- или лучевой терапии, которые мы сегодня используем, иногда снижают ту самую фертильность, ту самую способность к деторождению и не то, что снижают, а иногда приводят её к нулю, поэтому сегодня существуют методы превентивного сохранения фертильности, сохранения репродукции у онкологических больных.

На сегодня эти методы достаточно активно развиваются. Это взаимодействие онколога с репродуктологом.

Самое важное — самый важный посыл к онкологам сегодня — то, что вы должны, дорогие коллеги, информировать каждую женщину молодого возраста, детородного, о том, что она может потерять фертильность, и предложить ей обратиться к репродуктологу для сохранения, например, половых клеток до начала лечения.
На мой взгляд, это ваша обязанность, потому что таким способом вы всё-таки даёте этой женщине шанс на то, что в последующем она сможет иметь ребёнка.